Bệnh án viêm dạ dày cấp
Không phải ai ai cũng được xem mẫu bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng thực tế của dịch nhân. Vì từ số đông mẫu bệnh án thực tế này sẽ cho biết đúng chuẩn nguyên nhân, biểu lộ gây đề nghị bệnh của từng người. Cùng tham khảo 2 mẫu bệnh án thực tế dưới đây để nắm rõ hơn về tình trạng bệnh này nhé.
Bạn đang xem: Bệnh án viêm dạ dày cấp
A. Mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng số 1I. Chưng sĩ hỏi bệnhII. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràngIII. Tóm lại của bác bỏ sỹB. Mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng số 2I. Bác sĩ hỏi bệnhII. Quy trình khám bệnh tình của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày III. Kết luận của mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng số 2
A. Mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng số 1
Thông tin của dịch nhân:
Dưới đây là cụ thể quá trình khám của mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng:
1. Nguyên nhân vào việnBệnh nhân nhức bụng kinh hoàng và bị ngất
2. Bệnh sử của người bệnh viêm loét dạ dàyTrước khi nhập viện 3 tuần, người mắc bệnh đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đau to gan hơn vào mức 3, 4 giờ đồng hồ sáng cùng lúc 5, 6 tiếng chiềuBệnh nhân tất cả ợ hơi, ợ nóng, ợ chua, đầy hơi, buồn nôn, bạn mệt mỏi, chán ăn, không bị sút cânRối loạn tiêu hóa: đi kế bên phân đặc không đóng góp khuôn khoảng tầm 2 – 3 hôm xen kẹt với 3 – 4 hôm táo bị cắn dở bón, có ngày đi ko kể 2 – 3 lần, gồm hôm không điBệnh nhân có thực hiện Omeprazol 20mg vào tầm 6h sáng trước ăn sáng được 2 tuần3 ngày nay những đợt đau tăng lên, fan mệt mỏi, hay bị hoa mắt nệm mặt, bị ngất xỉu xỉuBệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe tại khám đa khoa đa khoa tỉnh thành phố hải dương trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau ê ẩm vùng thượng vị, tất cả ợ nóngDấu hiệu sinh tồn:Mạch: 75 lần/ phút, HA 115/85 mmHgCân nặng: 62kg, chiều cao: 158cm, BMI: 19,6Nhiệt độ: 37 độ C, nhịp tim trăng tròn lần/ phút
II. Quy trình khám bệnh tình của bệnh nhân viêm loét bao tử tá tràng
1. Khám dịch toàn thânBệnh nhân bị viêm loét bao tử tá tràng sẽ tiến hành khám dịch toàn thân để biết được tình trạng sức khoẻ tổng quát. Dưới đây là chi tiết phần khám căn bệnh toàn thân.
Bệnh nhân nhập viện trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốtDa cùng niêm mạc nhợt nhạtKhông sốt, ko phù, bạn mệt mỏiHạch nước ngoài vi ko sưng đau, không sờ thấy tuyến giápThể trạng mức độ vừa phải BMI 19,6Huyết áp 110/75 mmHg2. Khám tuần hoànSau lúc khám bệnh toàn thân, bệnh dịch nhân sẽ tiến hành khám căn bệnh tuần hoàn nhằm biết cụ thể về:
Mỏm tim đập sinh sống liên sườn V, thân đòn tráiTiếng T1, T2 rõ tần số 78 lần/ phút, ko âm thổiKhông bao gồm tiếng tim bệnh dịch lý3. Hô hấpTiếp theo căn bệnh nhân sẽ tiến hành khám hô hấp ngay sau khi khám tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối di đụng theo nhịp thởRung thanh đều hai bênPhổi ko ran4. đi khám về tiêu hoáDưới đây là tác dụng khám về tiêu hoá của người bị bệnh loét dạ dày trong mẫu bệnh lý viêm loét bao tử tá tràng số 1:
Bụng mềm, cầm tay theo nhịp thởGõ vang vùng thượng vịẤn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng ko đauKhông tuần trả bàng hệCó dấu mổ đẻ5. Thăm khám tiết niệuBệnh nhân đi tiểu ít, ko tiểu buốt tiểu rắtHai hố thắt sống lưng không đầyẤn điểm niệu quản ngại trên, giữa không đauRung thận (-), bập bềnh thận (-)6. Xét nghiệm thần kinhKhông yếu, liệt chiKhông có tín hiệu thần ghê khu trú, 12 đôi rễ thần kinh sọ não hiện không có dấu hiệu căn bệnh lý7. Các cơ quan lại khácĐồng tử phía 2 bên đều, phản bội xạ tia nắng tốt, không trở nên cận thịAmidan không viêm, không sưng đau8. Kết quả các xét nghiệm vẫn làmDưới trên đây là công dụng những xét nghiệm của mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng của chị ý H:
8.1. Kết quả xét nghiệm máu:
Công thức máu:
HC: 3,5T/lHST: 148 g/lHCT: 39.5%BC: 7,65 G/lN: 58,4%TC: 190 G/lĐông máu: phần trăm Prothrombin: 120%Sinh hóa máu:
Ure: 3,9 mmol/lGlucose: 5,3 mmol/lCreatinin 70 mmol/lAlbumin 74umol/lHDL: 1,07 mmol/lLDL: 3,8 mmol/lAST: 52 u/lALT: 27 u/lCRP: 0,3 mg/dlFibbrinogen: 4,12 g/lĐịnh lượng Ferritine máu: 17 mg/dlĐiện giải đồ:
Na+: 139K+: 2,7Cl-: 100Ca++: 1,8VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)8.2. Chẩn đoán hình ảnh
XQ tim phổi: trơn tim ko to, tăng sáng phế trường phổiSiêu âm ổ bụng: buồng trứng trái bao gồm nang nhỏ 2mmNội soi dạ dày: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, hang vị có khá nhiều vết trợt, lốt loét có kích thước 1 x 1,5cm, bao gồm 2 vết viêm sưng, xung huyết mức độ vừa.Xem thêm:
III. Tóm lại của bác sỹ
1. Bắt tắt mẫu bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràngBệnh tình tiết với phần lớn triệu chứng sau:
Đau vùng thượng vị có tính chất chu kỳ:Đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, nhiều lúc có cảm hứng nóng rát, cơn đau tăng lên khi đói cùng vào 3,4 giờ sáng, đợt đau lan ra phía sau lưngNhững cơn tăng thêm khi đói, sút sau ănHiện tại: thượng vị nhức âm ỉ, điểm môn vị – tá tràng không đauRối loàn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóngChán ăn, có cảm hứng buồn nônĐầy bụng, khó tiêu, đi ngoài 2 – 3 lần/ ngày, có hôm không đi ngoàiHệ ngày tiết niệu: Đi đái ít, nước tiểu trong, color vàngSuy nhược thần kinh: Mất ngủ, người mệt mỏiNội soi dạ dày tá tràng: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, bao gồm xung máu nhẹCác xét nghiệm: Điện giải đồ, cực kỳ âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi các bình thường, Test cấp tốc HBsAg (-), HIV (-). Người bị bệnh thiếu ngày tiết mức độ trung bình, thiếu hụt canxiTiền sử bạn dạng thân: Đã gồm tiền sử viêm dạ dàyHiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, người bệnh giảm nhức vùng thượng vị, ẩm thực ăn uống bình thường, đại đi tiểu bình thường, không ảm đạm nôn, ko nôn ra máu. áp suất máu 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoánThiếu máu, viêm niêm mạc hang vị dạ dày bao gồm xung huyết nhẹ
3. Hướng xử lýNội soi đại tràng để vứt bỏ bệnh viêm đại tràngKiểm tra vi khuẩn H.pyloriHướng điều trị:
Điều trị toàn diện
Cân đối thời hạn giữa thao tác làm việc và nghỉ ngơi ngơi cho hợp lý, kiêng để căng thẳng mệt mỏi quá mức, không thức khuya, không vứt bữaKiêng rượu bia trả toàn, không thực hiện cà phê, nước chè đặc, không thuốc lá láKhông quăng quật bữa, nạp năng lượng đúng bữa, tăng cường sử dụng những nhiều loại thức ăn uống mềm, những chất lỏng để dạ dày dễ dàng tiêu hóa. Giảm bớt những món nạp năng lượng khó tiêu, kích thích hợp dạ dày, phần đông thực phẩm tăng huyết acid, thức ăn cay nóng, món ăn cứng, khó khăn tiêu hóa…Tăng cường bổ sung các loại thực phẩm đựng nhiều vitamin nhóm B nhất là B9, acid folic và can xi như hạt bổ dưỡng hạnh nhân, óc chó, hạt lanh, macca, phân tử hướng dương, bông cải xanh, đu đủ, măng tây, bơ, đậu bắp, súp lơ, lòng đỏ trứng…Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gianĐơn thuốc
Omeprazol 200mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sau ănGellux 15g x 3 gói, uống 1 gói trước mỗi bữa tiệc 30 phútTardyferon B9 x 1 viên uống sau nạp năng lượng 1 giờVitamin 3B x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn.Briozcal x 2 viên, sáng sủa 1 – trưa 1 sau ăn, ko uống dung dịch sau 15 giờTrên đây là một trong những mẫu bệnh tật viêm loét dạ dày tá tràng của dịch nhân. Tiếp sau mời các bạn tham khảo mẫu bệnh lý số 2 dưới đây.
B. Mẫu bệnh tật viêm loét dạ dày tá tràng số 2
Thông tin của dịch nhân:
Những thông tin lúc đầu về dịch sử:
1. Tại sao vào việnBệnh nhân sôi bụng dữ dội, nôn ra máu
2. Bệnh sử của người bệnh bị viêm loét dạ dàyBệnh nhân được chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng, Hp (-) tại dịch viện đại học Y hải phòng đất cảng vào năm 2014. Bệnh nhân uống dung dịch theo đơn trong 3 tháng, đi tái đi khám lại 2 lần tiếp đến dừng điều trị.Bệnh tái phát hàng năm vào mùa đông nhất là dịp trước tết, thường kéo dãn dài khoảng 1 tháng. Người bị bệnh tự download thuốc điều trị tận nhà theo đối chọi thuốc cũ.Khoảng 5 ngày trước khi nhập viện, căn bệnh nhân bước đầu có những tín hiệu đau thượng vị âm ỉ, ợ chua, ợ nóng, náo loạn tiêu hóa. Người bệnh chưa áp dụng thuốcBệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe khi thấy người mệt mỏi, các cơn đau kinh hoàng hơn cùng có hiện tượng lạ nôn ra máu biện pháp ngày vào viện 1 ngàyDấu hiệu sinh tồn:Mạch: 90 lần/ phút, HA 120/85 mmHgCân nặng: 80 kg, chiều cao: 172 cm, BMI: 23,2Nhiệt độ: 37,3 độ C, nhịp tim 18 lần/ phút3. Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân viêm loét dạ dàyGia đình: không người nào mắc bệnhBản thân: có tiền sử viêm dạ dày từ thời điểm cách đó 5 năm. Do tính chất công việc, dịch nhân ăn uống thất thường, thường được sử dụng bia rượu, trong thời gian này còn có bị bức xúc do công việcII. Quy trình khám bệnh tình của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày
Chi tiết các bước khám bệnh của mẫu bệnh lý viêm loét bao tử tá tràng số 2:
1. Toàn thânBệnh nhân vào viện trong tâm lý tỉnh táo, xúc tiếp tốtDa với niêm mạc bình thườngKhông sốt, ko phù, tín đồ mệt mỏiHạch nước ngoài vi ko sưng đau, ko sờ thấy tuyến giápThể trạng vừa đủ BMI 23,2Huyết áp 120/85 mmHg2. Tuần hoànMỏm tim đập nghỉ ngơi liên sườn V, giữa đòn tráiTiếng T1, T2 rõ, ko âm thổi, nhịp tim 82 lần/ phútKhông có tiếng tim căn bệnh lý3. Hô hấpLồng ngực bằng vận di đụng theo nhịp thởRung thanh các hai bênPhổi không ran4. Tiêu hoáBụng mềm, không có tuần trả bàng hệGõ vang vùng thượng vịẤn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đauLan, lách sờ không thấyCó sẹo mổ5. Ngày tiết niệuBệnh nhân đi tiểu bình thường, ko tiểu buốt đái rắtẤn điểm niệu cai quản trên, giữa không đauRung thận (-), rập ràng thận (-), va thận (-)6. Thần kinhKhông yếu, liệt chiKhông có tín hiệu thần tởm khư trú, 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện không có dấu hiệu bệnh dịch lý7. Những cơ quan tiền khácĐồng tử phía hai bên đều, phản nghịch xạ tia nắng tốt, không biến thành cận thịAmidan ko viêm, ko sưng đau8. Tác dụng các xét nghiệm đang làm
8.1. Xét nghiệm máu
Công thức máu:
HC: 4.8T/lHST: 148 g/lHCT: 42,5%BC: 7,78 G/lN: 60,4%TC: 215 G/lĐông máu: xác suất Prothrombin: 120%Sinh hóa máu:
Ure: 4.0 mmol/lGlucose: 5,1 mmol/lCreatinin 77 umol/lAlbumin 44,1 g/lProtein : 75 g/lHDL: 1,07 mmol/lLDL: 3,8 mmol/lAST: 40 u/lALT: 37 u/lCRP: 0,3 mg/dlBilirubin tp 9 micromol/lBilirubin tt 3 micromol/lĐiện giải đồ:
Na+: 144K+: 3.0Cl-: 109Ca++: 2,5VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)AFP: 2,35 ng/ml8.2. Chẩn đoán hình ảnh
XQ tim phổi: không có tổn thươngSiêu âm ổ bụng: Ổ bụng không tồn tại tổn thươngNội soi dạ dày: Bờ cong nhỏ tuổi có ổ loét kích cỡ 1,5 x 2cm cùng 1 x 1,5cm, miệng dấu loét rộng, vết loét thấm sâu xuống thành dạ dày. Quanh miệng lốt loét gồm phản ứng viêm, có xuất máu nhẹ. Phun các thành phần hỗn hợp dung dịch urea cùng đỏ phenol vào ổ loét thấy ổ loét chuyển thành màu đỏ => dương tính cùng với Hp.III. Kết luận của mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng số 2
1. Cầm tắt căn bệnh ánBệnh tình tiết với hầu hết triệu hội chứng sau:
Đau vùng thượng vị có đặc điểm chu kỳ:Đau âm ỉ, có lúc đau dữ dội thành từng cơn, nhức lan ra vùng phía đằng sau lưngĐau theo giờ duy nhất định: sau bữa tiệc 4 – 6 giờ, đau khi bụng đóiXuất hiện mặt hàng năm, mỗi năm khoảng tầm 3 – 4 tuầnHiện tại: thượng vị ko đau, điểm môn vị – tá tràng không đauRối loạn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóngĐầy bụng, cực nhọc tiêu, tiêu chảy và táo bón có xen kẹt nhauSuy nhược thần kinh: Mất ngủ, cáu gắt, stressCác xét nghiệm: Sinh hóa, điện giải đồ, rất âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi đa số bình thường, Test cấp tốc HBsAg (-), HIV (-). Gồm thiếu ngày tiết nhẹTiền sử bạn dạng thân: Tính chất các bước căng thẳng, tốt uống rượu bia, ẩm thực ăn uống không đúng giờHiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, người mắc bệnh giảm đau vùng thượng vị, nhà hàng bình thường, đại vệ sinh bình thường, không bi thảm nôn, không nôn ra máu. áp suất máu 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoán viêm loét dạ dàyViêm loét bờ cong nhỏ dạ dày tiến triển dương tính với Hp
3. Hướng xử lý viêm loét dạ dàySau khi điều trị hết đợt phòng sinh, triển khai nội soi lại để kiểm tra tình trạng của ổ loét
Hướng điều trị:
Điều trị toàn diệnCân đối thời hạn giữa thao tác và ngủ ngơi mang lại hợp lý, tránh để căng thẳng quá mức, ko thức khuya, không quăng quật bữaKiêng rượu bia hoàn toàn, không sử dụng cà phê, nước chè đặc, không hút thuốc lá láKhông vứt bữa, ăn đúng bữa, tăng cường sử dụng những nhiều loại thức ăn mềm, những chất lỏng để dạ dày dễ tiêu hóa. Giảm bớt những món ăn uống khó tiêu, kích ưng ý dạ dày, đa số thực phẩm tăng huyết acid, thức ăn uống cay nóng, đồ ăn cứng, nặng nề tiêu hóa…Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gianĐơn thuốcAmoxicillin 500mg x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn. Sử dụng 14 ngày, điều trị thêm 8 ngày nữaClarithromycin 500mg x 2 viên, sáng sủa 1 – chiều 1 sau ăn. Cần sử dụng 14 ngàyRabeprazol 20mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 thực hiện sau ăn 1 giờPepsane x 3 gói, uống trước mỗi bữa tiệc 30 phútVitamin 3B x 4 viên, sáng sủa 2 – chiều 2 sau ăn.Sulpiride 200mg x 2 viên, sáng sủa 1 – buổi tối 1 cần sử dụng sau ănLưu ý: Tất cả những tin tức trên bệnh lý chỉ mang tính chất chất tham khảo ngẫu nhiên của 2 bệnh nhân khác nhau. Bạn không nên tự ý sử dụng đơn thuốc đó cho bạn dạng thân bản thân hoặc giới thiệu cho người khác nhằm tránh tiền mất tật mang.
Xem thêm: Bị Viêm Gan B Mãn Tính Sống Được Bao Lâu, Bị Viêm Gan B Mạn Tính Có Thể Sống Được Bao Lâu
Trên đấy là hai mẫu bệnh tật viêm loét bao tử tá tràng khá vừa đủ và bỏ ra tiết. Bạn hãy xem thêm và rứa rõ quy trình khám bệnh để dễ dãi khi đi khám, làm xét nghiệm. Chúc chúng ta sớm ngoài bệnh.
