Bài Giảng Xuất Huyết Tiêu Hóa

Tác giả: bệnh viện Bạch MaiChuyên ngành: Tiêu hóaNhà xuất bản:Bệnh viện Bạch MaiNăm xuất bản:2018Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền truy cập: cộng đồng

Bài giảng xuất máu tiêu hóa trên không vị tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) bên trên không vì tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một cấp cứu Nội – ngoại khoa. Vì sao xuất huyết tiêu hoá do loét bao tử tá tràng, rách rưới tâm vị, u ống tiêu hoá, kì quái mạch. Trong đó, loét bao tử –hành tá tràng là vì sao hay gặp mặt nhất (50-70%) liên quan đa phần vi trùng Helicobacter pylori, hay chạm mặt ở người dùng thuốc kháng viêm giảm đau không steroid(NSAIDs) hoặc aspirin kéo dài. Khoác dù có không ít tiến cỗ trong nội soi cùng điều trị, tỉ lệ thành phần tử vong vẫn cao (6-10%) xẩy ra chủ yếu ở người bị bệnh lớn tuổi, bao gồm bệnh nặng đương nhiên hoặc xuất huyết tái phát

YÊU CẦU XÉT NGHIỆM

Các xét nghiệm nên làm cung cấp cứu khi chào đón bệnh nhân xuất tiết tiêu hoá trên không do vì sao tăng áp lực nặng nề tĩnh mạch cửa.

Bạn đang xem: Bài giảng xuất huyết tiêu hóa

Công thức máu cấp

Đông huyết cơ bản cấp, anti HIV, đội máu

Sinh hoá cấp: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, CK, CK-MB, Troponin, điện giải đồ

Điện trung khu đồ

Thang điểm Rockall, Blatchford, phân loại Forrest giúp tiên lượng, chỉ dẫn xử trí

XỬ TRÍ

Nguyên tắc: hồi mức độ tích cực, đám bảo hô hấp tuần hoàn, cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều và dự trữ chảy ngày tiết tái phát

Xử trí trước nội soi can thiệp

Hồi sức, bồi phụ thể tích tình trạng tuần trả

Bước thứ nhất xử trí xuất huyết tiêu hoá là bồi phụ thể tích tuần hoàn. Nên đặt 2 con đường truyền ngoại vi béo (18-16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch máu trung tâm nếu không đặt được mặt đường truyền mạch ngoại vi 

Dịch truyền bắt đầu bằng hỗn hợp NaCl 0.9% để phục hồi thể tích tuần hoàn. Ví như tổng lượng dịch NaCl 0.9% vượt 50ml/kg trọng lượng mà vẫn còn dấu hiệu náo loạn huyết đụng thì truyền hỗn hợp keo để gia hạn thể tích trong tâm mạch. Nếu như không cải thiện, cân nhắc dùng thuốc vận mạch.

Truyền máu: mục tiêu : bảo trì huyết nhan sắc tố 70-90g/l ở tín đồ trẻ tuổi, không có bệnh lý tim mạch. Đối với người >60 tuổi, tất cả bệnh lý tim mạch, thở phải duy trì Hgb >100 g/l. 

Kiểm soát con đường thở và triệu chứng hô hấp

Thở oxy qua sonde mũi (3-6 lit/phút), mask túi 

Nằm nghiêng, đầu thấp 

Đặt nội khí quản đảm bảo an toàn đường thở được hướng dẫn và chỉ định khi người bệnh suy hô hấp, nguy hại trào ngược (nôn huyết nhiều, rối loạn ý thức (kích động, bệnh dịch não)

Tất cả người bị bệnh XHTH đề xuất theo dõi lốt hiệu tồn tại để đánh giá tình trạng máu động, thở trên monitor.

Điều chỉnh dịch lý phối kết hợp

Bệnh nhân có những bệnh lý kèm theo khác như suy thận, suy gan, suy tim, đái toá đường bắt buộc được điều trị phối hợp.

Đối với bệnh nhân dùng chống vitamin K(VKAs) đề xuất dừng chống vitamin K, điều chỉnh INR NỘI SOI CAN THIỆP

Thời điểm can thiệp

Hiện nay, nội soi can thiệp được khuyến cáo rất nhanh chóng (6 - 12h), nhanh chóng 100 lần/ phút), hạ HA tư thế hoặc sốc sút thể tích tuần hoàn

Chống chỉ định tương đối

Bệnh nhân kích thích, suy hô hấp

Shock mất ngày tiết HA trung ương thu2mm lưu ý đến phẫu thuật

Bột xịt cầm và không để mất máu tại chỗ (hemospray) không nhiều sử dụng, chi tiêu đắt

Ưu điểm: không tiếp xúc, dễ sử dụng, can thiệp những vị trí khó, những tổn yêu thương diện rộng

Lưu ý:

Cần kết hợp tiêm cầm máu epinephrine cùng với các cách thức cầm ngày tiết khác đặc trưng khi quan sát thấy mạch máu vẫn giảm phần trăm tử vong cũng như khả năng can thiệp phẫu thuật 

Các tổn thương loét tại vị trí khó can thiệp: thân vị phía bờ cong nhỏ, mặt sau hành tá tràng, vai trung phong vị 

Loét bao tử – hành tá tràng bị chảy máu

Đối với ổ loét đang chảy máu (Forrest IA, IB) lời khuyên phối hợp tiêm cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều epinephrine với phương pháp cầm máu khác (kẹp clip, …), không thay máu bằng epinephrine solo thuần

Đối cùng với ổ loét tất cả điểm mạch (Forrest IIA) lời khuyên cần tiến hành cầm máu bằng kẹp clip, sức nóng (APC), tiêm xơ đơn thuần hoặc phối phù hợp với tiêm cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều epinephrine

Đối với ổ loét tất cả cục máu đông (Forrest IIB) phá vứt cục đông máu (khi bác sỹ nội soi có tay nghề can thiệp cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều và đủ trang thiết bị gắng máu). Tiếp nối xử trí can thiệp ví như thấy điểm mạch hoặc bị ra máu

Đối với ổ loét ít nguy cơ chảy máu tiếp tục tái phát (Forrest IIC, III) không buộc phải can thiệp nội soi cầm cố máu

Rách tâm vị

Nếu vết rách nát sâu sẽ chảy máu đề nghị nội soi can thiệp cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều bằng phương pháp cơ học tập (kẹp clip, thắt vòng cao su) tác dụng hơn tiêm cầm máu (adrenalin) 

Vết rách nát không tan máu chỉ cần dùng PPI liều cao

Viêm xuất máu thực cai quản dạ dày: tiên lượng tốt không nên nội soi can thiệp

Tổn mến Dieulafoy: nội soi cầm và không để mất máu cơ học (kẹp clip, thắt vòng cao su)

Tổn thương loàn sản mạch (angiodysplasia), vascular ectasia: thắt vòng cao su, APC, coagasper  

U dạ dày ra máu (adenocarcinoma, U GIST…): cần suy nghĩ phẫu thuật sớm, nội soi can thiệp không mang hiệu quả lâu dài. Can thiệp chỉ để trì hoãn mổ cung cấp cứu hoặc giảm con số truyền máu

Lưu ý: so với trường thích hợp xuất máu tiêu hoá do rối loạn đông máu, đề xuất cầm máu bằng kẹp clip (+/- tiêm epinephrine)

ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Mục đích: gia hạn pH dạ dày bên trên 6.0 giúp nút cố gắng máu bền chắc trong ổ loét không xẩy ra ly giải fibrin

PPI liều cao được chỉ định cho các ổ loét đang ra máu (Forrest IA, IB) hoặc những ổ loét gồm điểm mạch (nguy cơ bị chảy máu tái phát) sau khi đã nội soi can thiệp (Forrest IIA, IIB). 

Đường dùng: tiêm tĩnh mạch máu bolus 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch thường xuyên 8mg/ giờ trong 72 giờ, nếu như không chảy ngày tiết lại thì gửi thuốc viên 40mg/ ngày vào 28 ngày. 

Loại PPI áp dụng truyền tĩnh mạch (Esomeprazole 40 mg, Pantoprazole 40mg). Không thực hiện omeprazole

Đối với các ổ loét đã cầm cố chảy máu, nguy cơ tiềm ẩn chảy tiết thấp (Forrest IIc, III) thì sử dụng PPI mặt đường uống, thường dùng liều chuẩn, trước ăn sáng (Esomeprazole 40mg/ ngày, Pantoprazole 40mg/ ngày, Rabenprazole 20mg/ ngày, Lansoprazole 30mg/ ngày với Omeprazole 40mg/ ngày). 

PPI liều gấp hai liều chuẩn trong phác đồ khử H. Pylori.

Xem thêm: Tiêm Kích Trứng Phát Triển Như Thế Nào ? Kích Thước Trứng Bao Nhiêu Thì Rụng

Một số nghiên cứu cho biết thêm PPI con đường uống liều cao cũng kết quả như PPI truyền tĩnh mạch đối với các trường vừa lòng xuất huyết tiêu hóa vị loét dạ dày – hành tá tràng, tuy vậy cần phân tích thêm

Thuốc ức chế dừng tập tiểu cầu

Bệnh nhân cần sử dụng ASA liều thấp dự phòng bệnh lý tim mạch tiên phát tất cả XHTH đề xuất dừng ASA, review lại nguy cơ/lợi ích của ASA với chuyên gia tim mạch và chỉ sử dụng lại khi ổ loét ngay thức thì và kết hợp PPI

Bệnh nhân dùng ASA liều thấp dự phòng bệnh lý tim mạch máy phát gồm XHTH bắt buộc dùng lại ASA sau khoản thời gian nội soi với nguy hại chảy máu lại tái phát thấp (FIIC, FIII) . Đối với nhóm nguy hại chảy máu cao, khuyến cần sử dụng lại aspirin sớm vào 1-3 ngày sau nội soi cố kỉnh máu, không thật 7 ngày

Đối với bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép gồm XHTH khuyên cáo buộc phải dùng ASA liều thấp phối hợp PPI. Bàn bạc với ông chồng tim mạch về sử dụng lại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thứ 2

Warfarin

Khuyến cáo ban đầu dùng lại thuốc chống đông sau XHTH nếu bệnh nhân gồm chỉ định dùng thuốc thọ dài. 

Thời gian sử dụng lại thuốc chống đông tuỳ từng dịch nhân, khoảng tầm 7-14 ngày tiếp theo xuất máu là an toàn và kết quả để dự phòng biến bệnh huyết khối đối với đa số bệnh nhân. 

Dùng lại sớm hơn trong 7 ngày đầu rất có thể chỉ định với bệnh dịch nhân nguy cơ tiềm ẩn huyết khối cao ( rung nhĩ mãn tĩnh cùng với ts máu khối, CHADS2 điểm≥3, van tim cơ học, ngày tiết khối tĩnh mạch máu sâu cách đây không lâu ( trong khoảng 3 tháng), hoặc nhồi ngày tiết phổi và căn bệnh nhân bao gồm tình trạng tăng đông nặng)

Soi review lại lần 2

Không khuyến nghị nội soi lẩn 2 hay quy nhận xét ổ loét. Tuy nhiên, quan tâm đến nội soi lại khi nghi vấn chảy huyết tái phát:

Nôn ngày tiết đỏ (hoặc sonde bao tử ra máu) sau khoản thời gian nội soi > 6 giờ.

Thiếu máu não:kích thích hợp vật vã 

Huyết đụng không ổn định định: mạch nhanh, tụt áp suất máu dù vẫn bù dịch, máu

Huyết sắc đẹp tố sút > 20g/ 24h 

Điều trị khác sau nội soi can thiệp thất bại

Phẫu thuật

Hiện nay, phẫu thuật chủ yếu chỉ định trường đúng theo xuất tiết tiêu hoá do những tổn yêu quý ác tính như K bao tử (adenocarcinoma), u dưới niêm mạc bị chảy máu (leiomyoma, U GIST), ít nên phẫu thuật để điều trị XHTH vày loét bao tử tá tràng. 

 Chỉ định can thiệp mổ xoang khi:

Thất bại với điều trị nội khoa: sau gấp đôi nội soi can thiệp chuẩn thất bại

Ổ loét vươn lên là chứng: thủng, nhỏ tắc ống tiêu hoá 

Mất huyết nặng đe doạ tính mạng của con người không nâng cấp với hồi sức tích cực

Can thiệp mạch

Trường thích hợp xuất huyết tiêu hoá nặng trĩu (truyền > 4 đơn vị chức năng máu/24h), huyết động không ổn định (HA100 hoặc shock), không thỏa mãn nhu cầu với chữa bệnh và thua trận với nội soi can thiệp ít nhất 1 lần. Nếu nguy hại thấp lưu ý đến phẫu thuật, nguy cơ tiềm ẩn cao hoàn toàn có thể chụp mạch với can thiệp bít tắc huyết mạch chảy. 

Trường hợp bị chảy máu tái phân phát sau phẫu thuật lưu ý đến can thiệp mạch

DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT

Phát hiện tại và điều trị diệt H. Pylori

Tất cả người bị bệnh xuất tiết tiêu hoá bởi vì loét bao tử – hành tá tràng phải xét nghiệm chẩn đoán truyền nhiễm H.pylori nhanh chóng trước điều trị PPI. Nếu bao gồm nhiễm H. Pylori đề nghị điểu trị. Giả dụ xét nghiệm sớm âm thế (dễ âm tính giả vày xuất huyết) nên kiểm tra lại bằng test thở (UBT)

Áp dụng phác đồ khử H. Pylori dành riêng cho khu vực bao gồm kháng Clarithromycin cao (> 15%)

Phòng loét vị NSAIDs

Đối với trường phù hợp loét vì dùng NSAIDs bắt buộc dừng NSAIDs

Nếu cần dùng NSAIDs nên phối hợp nhóm ức chế tinh lọc COX-2 với PPI 

Nếu dịch nhân có yếu tố nguy hại tim mạch cao phối hợp Naproxel với PPI.

Cần chất vấn và diệt HPylori nếu bao gồm (trường hợp thực hiện NSAID kéo dài)

Bệnh nhân dùng thuốc ức chế dừng tập đái cầu

Bệnh nhân sử dụng ASA liều tốt (phổi hợp clopidogrel) cần phối hợp PPI dự trữ vì làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến bệnh ở mặt đường tiêu hoá. Những bệnh nhân yêu cầu dùng thuốc ức chế dừng tập đái cầu kéo dãn dài phải được xét nghiệm kiếm tìm H. Pylori và diệt nếu dương tính

Không kết hợp Plavix với omeprazole 

Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng vitamin K, phòng đông mới

Các thuốc phòng vitamin K hoặc thuốc kháng đông con đường uống thế hệ mới ( Dabigatran, rivaroxaban, apixaban) không gây tổn yêu quý niêm mạc bao tử ruột. Hướng dẫn và chỉ định PPI khi căn bệnh nhân tất cả tiền sử loét bao tử ruột, hoặc gồm dùng phối kết hợp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, NSAIDs. 

Không có tác động thuốc thân thuốc chống đông thế hệ mới với PPI. Với đội acenocoumarol (warfarin) tránh việc phối hợp với PPI (omeprazole, esomeprazole, lansoprazole)

Phòng loét vị stress:

PPI liều chuẩn.

Tài liệu tham khảo

Joseph J Y Sung et al, (2011) “Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding”, GUT 2011;60: 1170-1177

Marc Bardou et al,(2012) “Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding”, Nature reviews of gastroenterology & hepatology, Vol. 9, 2012

Maurcie A Cerulli,(2016) “Upper Gastrointestinal Bleeding Treatment và Management”, http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment, updated 5, 2016

Ian M. Gralnek (2015) “Diagnosis và management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline “

Loren Laine, Dennis M. Jensen (2012) “Management of Patients With Ulcer Bleeding ACG practice guidelines”

Alan N. Barkun (2010) “International Consensus Recommendations on the Management of Patients

With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding” Annals of Internal Medicine

PHỤ LỤC 1 CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG

Điểm AIMS65		Điểm Glasgow Blatchford		Điểm Rockall
Yếu tố nguy hại	Điểm	Yếu tố nguy cơ tiềm ẩn	Điểm	Yếu tố nguy cơ tiềm ẩn	Điểm
	Urê (mmol/l)	Tuổi
Albumin1,5	1	8.0 – 10	3	60-79	1
Thay thay đổi ý thức	1	10.0-25.0	4	>80	2
HATT ≤90 mmHg	1	> 25	6	Shock
Tuổi >65	1	Hemoglobin (g/l) phái nam	Không shock	0
Điểm buổi tối đa 5 ≥2, nguy hại cao truyền máu, tử vong	120 – 130	1	Mạch> 100, HATT >100mmHg	1
100 – 120	3	HA buổi tối đa 100 l/ph	1	Cặn máu đáy ổ loét,hoặc không chảy máu	0
Đại nhân thể phân đen	1	Máu trong ống tiêu hoá trên, cục máu đông, điểm mạch, phun máu	1
Ngất xỉu	2
Bệnh gan	2
Suy tim	2	Điểm về tối đa	11
Điểm tối đa	23	Rockall lâm sàng = 0 hoặc Rockall không thiếu thốn ≤ 2 điểm thì nguy cơ tiềm ẩn chảy máu tái phát và tỷ lệ tử vong thấp. Xem thêm: Những Đoạn Văn Tiếng Anh Nói Về Bạn Thân (12 Mẫu), Đoạn Văn Tiếng Anh Viết Về Bạn Thân (12 Mẫu)
GBS=0- 1 nguy cơ tiềm ẩn thấp nội soi, nhập viện Điểm càng tốt nguy cơ chảy máu tái phân phát càng lớn.

THANG ĐIỂM FORREST (Các xác suất là khi không có can thiệp cầm và không để mất máu trên nội soi)

Nguy cơ cao	Mức độ	Hình ảnh trên nội soi	Chảy máu tiếp tục tái phát %	Tỉ lệ tử vong %
Ia	Máu phun thành tia	55	11
Ib	Rỉ máu
IIa	Có mạch máu nhưng mà không tan máu	43	11
IIb	Có viên máu đông	22	7
Nguy cơ thấp	IIc	Có cặn đen	10	3
III	Đáy sạch	5	2

PHỤ LỤC 2- HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ, NỘI SOI CAN THIỆP XHTH do LOÉT DẠ DÀY – HÀNH TÁ TRÀNG

Hình 3-1: chỉ định và hướng dẫn xử trí, nội soi can thiệp XHTH do loét dạ dày – hành tá tràng (ACG)

 

Hình 3-2: Sơ đồ chỉ dẫn xử trí xuất máu tiêu hoá vì loét bao tử – hành tá tràng (ESGE)

Hình 3-3: giải đáp xử trí ở người bị bệnh XHTH tất cả dùng thuốc chống ngưng tập tè cầu